Galvenais
Angioma

Sternālā kaulu smadzeņu punkcija. Kaulu smadzeņu punkcija bērnam

Kaulu smadzenes tiek pasniegtas kā poraina mīksta viela. Ar cilvēka attīstību un nobriešanu sarkanā viela tiek aizstāta ar dzelteno. To attēlo taukaudi. Sarkanais kaulu smadzenes visu mūžu saglabājas krūšu kaula, ribu un čiekurveidīgo dziedzeros. Tas atrodas arī cauruļveida, galvaskausa un iegurņa elementos. Kaulu smadzeņu izmeklēšanai ir liela diagnostiska vērtība. Tas ļauj iegūt vispilnīgāko hematopoētiskās sistēmas attēlu. Lai novērtētu viņas stāvokli, tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija un trepanobiopsija. Materiāls tiek ņemts ar dažādām metodēm. Tālāk apsveriet, kas ir kaulu smadzeņu punkcija..

No kuras vietas materiāls tiek ņemts?

Parasti no krūšu kaula tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija. Manipulācijas laikā pacientam jābūt guļus stāvoklī. Kaulu smadzeņu punkcija bērnam, īpaši jaundzimušajam, tiek veikta papēdī vai stilba kaula skeleta segmenta augšējā trešdaļā. Pastāv arī iespēja ņemt materiālu no jostas daļas reģiona, kā arī skriemeļu un ribu muguras procesi. Bērniem krūšu kauls atšķiras ar dažādu biezumu un mazu blīvumu. Tāpēc manipulācijas šajā jomā var būt bīstamas..

Procedūras veikšanas metode: vispārīga informācija

Ar Arinkin metodi tiek veikta kaulu smadzeņu mūža punkcija, izmantojot adatu Kassirsky. Tas ir drošs un ērts, jo tam ir drošības sargs. To var iestatīt vajadzīgajā iespiešanās dziļumā atbilstoši zemādas audu un ādas biezumam. Aizsargs-ierobežotājs novērš aizmugures plāksnes punkciju krūšu kauls. Materiālu ņem ar šļirci. Tās tilpums ir 10-20 ml. Iepriekš speciālists pārliecinās, vai šļirce neļauj gaisam iziet cauri, tas ir vienīgais veids, kā nodrošināt nepieciešamo vakuumu.

Procedūras apraksts

Daudzus pacientus interesē, kā tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija, vai tas sāp? Punkcija tiek veikta ķermeņa zonā vai krūšu kaula rokturī. Manipulācija tiek veikta trešās līdz ceturtās ribas līmenī gar viduslīniju. Krūšu kaula ķermeņa siena, kas atrodas priekšā, ir mazāk bieza, un tās virsma ir plakana vai nedaudz ieliekta, tāpēc tā ir visērtākā vieta punkcijai. Cita starpā šajā apgabalā ir liela šūnu uzkrāšanās. Bērniem kaulu smadzeņu punkcija tiek veikta tibiāla skeleta segmenta rajonā no distālās čiekurveidīgā dziedzera iekšējās daļas. Materiālu ņem no jēluma elementa 1–2 cm aiz muguras pret augšējo (priekšējo) grēdas mugurkaulu. Kas attiecas uz skriemeļu ribām un spinous procesiem, šajos gadījumos kaulu smadzeņu punkcija tiek veikta 3-4 skriemeļu segmentu līmenī. Vācot materiālu, pacientam vajadzētu sēdēt noliecoties uz priekšu. Vietne, kurā tiks veikta punkcija, tiek dezinficēta ar joda tinktūru un spirtu. Pēc tam, izmantojot plānu adatu, periostu, zemādas audus un ādu iefiltrē ar diviem mililitriem 1-2% novokaīna šķīduma. Hloretilu var izmantot kā vietējo anestēzijas līdzekli. Kad tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija, ne visiem pacientiem rodas sāpes. Kāds punkcijas vietā izjūt tikai nelielu diskomfortu. Daži pacienti to nepanes labi.

Veicot punkciju

Adatas punkcija un šļirce tiek sterilizēta ar sausu metodi vai vārot. Pēc tam tos rūpīgi žāvē ar ēteri vai spirtu. Tieši pirms injekcijas, izmantojot skrūvju vītni, drošības aizbāzni uzstāda vajadzīgajā dziļumā. Adata ir novirzīta uz krūšu kaulu perpendikulāri gar viduslīniju. Zemādas audus un ādu caurdur ar ātru kustību, pēc tam adata nonāk ārējā plāksnē. Šajā brīdī pretestība samazinās. Adata, izkrītot cauri, nonāk dobumā un ir nekustīga un vertikāli. Ja tas ir mobilais, tad, nenoņemot to, drošinātājs tiek pārvietots nedaudz augstāk. Tālāk adata atkal tiek padziļināta dobumā. Jāatceras, ka mielomas, vēža, osteomielīta un citu osteolītisku procesu klātbūtnē, nonākot bojājumā, adata saskaras ar mazāku pretestību un nav pietiekami labi nostiprināta..

Materiāla ņemšana

Kad adata nonāk dobumā, serdeņu noņem un šļirci cieši ievieto. Pēc tam tā virzulis tiek atvilkts atpakaļ, sūknējot kaulu smadzenes ne vairāk kā 0,5-1 ml tilpumā. Lietojot vairāk, tajā var būt daudz perifēro asiņu. Ja rodas grūtības ņemt materiālu, nenoņemot adatu, noņemiet šļirci un vēlreiz ievietojiet stobriņu. Adata (nenoņemot to) tiek pārvietota citā pozīcijā - uz sāniem, zemāku vai augstāku. Tālāk atkal uzlieciet šļirci un sūknējiet punktu.

Procedūras pabeigšana

Pēc materiāla paņemšanas šļirci ar adatu izvelk no krūšu kaula. Punkcijas vieta ir aizvērta ar sterilu uzlīmi. Iegūto punkciju pārnes uz pulksteņa stiklu. No tā tiek izvēlēts kaulu smadzenes un tiek sagatavotas plānas uztriepes. Ja asinīs ir piemaisījums, to noņem, izmantojot Pasteur pipeti vai filtrētu papīru. Ja kaulu smadzenes ir pārāk šķidras, tad, izmantojot leikokoncentrācijas metodi, šūnas tiek atdalītas no plazmas. Šajā gadījumā no nogulsnēm tiek izgatavotas uztriepes..

Svarīgs punkts

Īpaša nozīme ir kompetentam insultu un punkcijas audu sagatavošanai. Ja šis posms tiek veikts nepareizi, perifēro asiņu piemaisījumi neļaus iegūt precīzu priekšstatu par materiāla sastāvu. Labi sagatavotā preparātā šūnu izvietojums ir blīvs, bet elementi ir atsevišķi, un to struktūra ir skaidri redzama. Izmantojot visu iegūto materiālu, ieteicams veikt pēc iespējas vairāk sitienu. Sagatavošana jāveic ātri, jo kaulu smadzeņu recēšanas ātrums ir augsts (lielāks nekā perifēro asiņu). Šajā gadījumā šūnām tiek nodarīts būtisks kaitējums, kas padara tos neiespējamus atšķirēt.

Papildus

Ņemot vērā aplastiskos un hipoplastiskos apstākļus, uztriepēs ir neliels šūnu daudzums (vai arī to vispār nav). Tikai ar atkārtotu procedūru var noteikt, vai tas ir patoloģiska procesa rezultāts vai nepareizi veiktas punkcijas sekas. Materiālās uztriepes tiek notvertas un iekrāsotas tāpat kā perifēro asiņu uztriepes.

Palēnina koagulāciju

Saskaņā ar V. I. Karo ieteikumu tiek izmantota īpaša tehnika. Pirms punkcijas uz pulksteņa stikla, kas pārklāts ar parafīnu, ielej plānu pulvera nātrija citrāta kārtu. Materiāls tiek nekavējoties novietots virs tā. Nātrija citrāts izšķīst punctate šķidrā komponentā, palēninot tā recēšanu. Vielas mazākās daļiņas netraucē uztriepes sagatavošanu un nedeformē šūnas.

Trepanobiopsija

To izmanto, ja punkcijas procesa laikā nevar iegūt nepieciešamo materiāla daudzumu. Histoloģiskajai metodei ir īpaša diagnostiska vērtība tādām patoloģijām kā osteomieloskleroze, eritrēmija, leikēmija un citas. Spongy audi (trepanāts) ir bagāti ar kaulu smadzenēm. Uz smago aplastisko procesu fona tas ir dzeltens. Tas ir saistīts ar gandrīz pilnīgu kaulu smadzeņu sastāvdaļu neesamību. Uz visu mielofibrozes un osteomielosklerozes formu fona iegūtais audu fragments bieži izskatās "sauss". No šāda materiāla uztriepes var iegūt ļoti nelielu kaulu smadzeņu daudzumu..

Kaulu smadzeņu punkcija un mielogramma leikēmijai

Šķiet, ka asins sistēmas stāvokli var un vajadzētu vērtēt pēc vispārīgas analīzes - kopš bērnības plaši pazīstamas ikdienas medicīniskās procedūras. Bet patiesībā šīs analīzes dati atspoguļo procesus, kas notiek asinsrades sistēmā un tās galvenajā orgānā - kaulu smadzenēs. Tāpēc, ja ir aizdomas par asinsrades sistēmas slimību, tiek analizēts kaulu smadzeņu stāvoklis. Kaulu smadzeņu punkcija ir iejaukšanās, kas ļauj iegūt 0,5-1 ml. šīs vielas turpmākajiem pētījumiem.

Kas ir kaulu smadzenes un kāpēc tas tiek pētīts??

Sarkanais kaulu smadzenes ir sastopams plakanos kaulos - ribās, krūšu kaula daļā, skriemeļos, galvaskausa un iegurņa kaulos - un cauruļveida kaulu epifizēs (gala daļās). Tas sastāv no divu veidu šūnām - stromas jeb, vienkāršoti izsakoties, galvenās struktūras un asinsrades asniem, no kuriem faktiski veidojas veidojušies elementi: eritrocīti, leikocīti un trombocīti.

Visi asins elementi attīstās no tām pašām cilmes šūnām. Nogatavošanās (medicīnā šo procesu sauc par diferenciāciju) šūnas veido divus hematopoētiskos asnus: limfoīdo, no kura nobriest limfocīti, un mieloīdu, kas veido pārējos izveidotos elementus. Nenobriedušas asins šūnas sauc par sprādzieniem. Parasti 90% no visām cilmes šūnām ir pasīvās stāvoklī.

Pieauguša vīrieša ķermenī dienā nogatavojas 300 g. veidojas asiņu elementi, tas ir, 9 kg gadā un apmēram 7 tonnas 70 dzīves gadu laikā. Tiek veidotas jaunas šūnas, lai aizstātu vecās šūnas vai šūnas, kas mirušas citu iemeslu dēļ (piemēram, cīnoties ar infekcijām).

Parasti tikko nogatavinātu šūnu skaits ir stingri vienāds ar mirušo šūnu skaitu. Hemoblastozes (leikēmijas) gadījumā hematopoētiskā dīgļa šūnas mutē, pārstāj reaģēt uz ķermeņa regulējošajiem signāliem un sāk nekontrolējami dalīties. Ja šī procesa aktivitāte ir tik liela, ka jaunizveidotajām šūnām nav laika nobriest, leikēmiju sauc par akūtu. Ja dominē nobriedušas formas - hroniskas.

Izmaiņas leikēmijas šūnās uzkrājas sarkanajā kaulu smadzenē pirms nonākšanas asinsritē. Un tikai pēc iefiltrēšanās (piepildīšanas), trauki ieiet. Izmaiņas asins analīzē ne vienmēr atbilst notiekošajam kaulu smadzenēs: dažos leikēmijas attīstības posmos asinsķermenīšu skaits asinīs var ne tikai nepalielināties, bet arī samazināties..

Ja līdzsvars tiek traucēts otrā virzienā un asins šūnu nobriešana neatpaliek no viņu nāves, veidojas anēmija, trombocitopēnija un leikopēnija. Un atkal perifēro asiņu izmaiņas var "neatpalikt" no procesiem, kas notiek kaulu smadzenēs.

Šo iemeslu dēļ tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija un mielogramma, ja ir aizdomas par jebkādām asinsrades sistēmas slimībām..

Kā un kāpēc tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija??

Lai iegūtu materiālu izpētei, jums ir jāizdurt (caurdurt) kauls tur, kur tas ir tuvu ādai. Atkarībā no vecuma (un laika gaitā mainās kaulu smadzeņu daudzums dažādās anatomiskās struktūrās), tie var būt:

  • bērniem līdz 2 gadu vecumam - kaļķermenis vai stilba kauls;
  • vecākiem bērniem - niezošās zarnas;
  • pieaugušajiem - krūšu kauls vai jostas kakls.

Mūža punkcijas adata

Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu ar aizbāzni - Kassirsky adatu.

Tas var izskatīties savādāk. Bet būtība ir tāda, ka ierobežotājs ļauj jums noteikt punkcijas dziļumu.

Metodika

Bērna punkcija parasti tiek veikta vispārējā anestēzijā, "anestēzijā". Pieaugušais - zem vietējā. Pretsāpju līdzekļi "injicē" ne tikai ādu, bet arī periosteumu, tomēr punkcijas tiešas aspirācijas (absorbcijas) brīdis ir diezgan sāpīgs. No iegūtā punkta tiek izgatavotas uztriepes mikroskopā un paraugi automātiskai šūnu skaitīšanai.

Dažreiz saņemtais materiāls nav informatīvs. Pēc tam (un ar dažām citām indikācijām) tiek veikta trepanobiopsija - metode, kurā ar īpašu biezu adatu tiek ņemts ne tikai sarkanais kaulu smadzenes, bet arī kaulu fragmenta daļa virs tā. Šī biopsija parasti tiek veikta no niezošās zarnas.

Punkcijas vieta ir aizvērta ar sterilu pārsēju vai apmetumu. Sāpes var kādu laiku satraukt pēc procedūras. Ja nav kontrindikāciju, var lietot pretsāpju līdzekļus. Punkcijas vietu nevar mitrināt attiecīgi dienas laikā, nav ieteicams dušā vai vannā. Pēc kaulu smadzeņu punkcijas papildu aprūpe nav nepieciešama.

Kontrindikācijas

Šī procedūra ir droša, vienīgā absolūtā kontrindikācija ir smagi asins koagulācijas sistēmas traucējumi, kad jebkura ievainojuma rezultātā rodas plašas hematomas. Relatīvās kontrindikācijas (salīdzinot iespējamos ieguvumus un kaitējumu) ir:

  • akūts miokarda infarkts;
  • dekompensēta sirds un asinsvadu patoloģija;
  • dekompensēts cukura diabēts;
  • strutaini ādas bojājumi ierosinātās punkcijas vietā.

Iespējamās komplikācijas

  • asiņošana;
  • infekcija;
  • alerģija - ar pretsāpju līdzekļu nepanesamību;
  • caur krūšu kaula punkciju, lūzums (ja punkcija tiek veikta no krūšu kaula).

Komplikāciju iespējamība ir maza - saskaņā ar Lielbritānijas hematoloģijas biedrības datiem no 1995. līdz 2001. gadam 54 890 punkcijām bija 26 dažāda smaguma komplikācijas..

Rezultātu dekodēšana un novērtēšana: mielogramma.

Pirmkārt, skaitīšanas kamerā tiek skaitīti megakariocīti un mielokariocīti..

Mielokariocīti ir tās kaulu smadzeņu šūnas, kas satur kodolu, tas ir, to saskaitīšana ir kaulu smadzeņu "šūnu", hematopoēzes aktivitātes novērtējums. Parasti - 8 tūkstoši. - 150 tūkstoši. 1 μl.

Megakariocīti ir lielas šūnas ar lieliem kodoliem, trombocītu prekursori. Viņiem vajadzētu būt vairāk nekā 20, bet mazāk par 50 vienā μl.

Bez tam iekrāsotajās uztriepēs tiek aprēķinātas dažādu hematopoētisko rindu šūnu procentuālās attiecības. Rezultātu sauc par mielogrammu..

Tieši pirms saskaitīšanas uztriepe jāpārbauda nelielā palielinājumā - tas ļauj novērtēt attēlu "kopumā", redzēt patoloģiskas audzēja šūnas.

Tātad, atbildot uz jautājumu "normāla mielogramma - kas tas ir", jāsaka, ka tas ir hematopoētisko šūnu procentuālais sastāvs dažādos nobriešanas posmos.

Lai novērtētu kaulu smadzeņu kvalitāti pēc mielogrammas, ir svarīgi zināt ne tikai hematopoētisko (hematopoētisko) elementu procentuālo un kvantitatīvo saturu, bet arī to attiecību. Šeit ir dažu rādītāju atšifrējums.

Leiko / eritro indekss vai balto un sarkano asins šūnu prekursoru attiecība.

Parasti 2: 1 - 4: 1. Ja indekss tiek palielināts ar "bagātu" kaulu smadzenēm, tas, visticamāk, norāda uz baltā asna pārmērīgu aktivitāti (piemēram, hroniskas leikēmijas progresējošā stadijā). Indeksa palielināšanās ar "sliktu" kaulu smadzenēm var norādīt uz sarkanā asnu samazinātu aktivitāti (aplastisko anēmiju). Ja indekss tiek pazemināts ar "sliktu" kaulu smadzenēm, tas var liecināt par asinsrades sarkanā asna pārmērīgu aktivitāti vai baltā asna aktivitātes samazināšanos..

Neitrofilu nogatavināšanas indekss.

To aprēķina pēc formulas: (Promyelocytes + mielocīti + metamyelocytes) / (Stab + segmentēti neitrofīli). Normālā vērtība 0,6 - 0,8.

Indeksa palielināšanās ar "bagātu" kaulu smadzenēm norāda uz neitrofilu nobriešanas aizkavēšanos (piemēram, ar hronisku mieloleikozi), ar "sliktu" kaulu smadzenēm - par pārāk aktīvu nobriedušu šūnu ražošanu (un patēriņu) un hematopoēzes rezerves samazināšanos - līdzīga situācija ir iespējama arī ar smagu sepsi.... Indeksa samazināšanās ar "bagātu" kaulu smadzenēm var nozīmēt granulocītu paātrinātu nobriešanu vai to aizturi kaulu smadzenēs.

Normoblastu nogatavināšanas indekss.

Aprēķina formula: (polihromatifilie + oksifīlie normoblasti) / (visas šī punctate sarkanā asna kodolu šūnas). Norma ir 0,8 - 0,9, un indeksa samazināšanās norāda uz pārmērīgi lēnu eritrocītu piepildīšanu ar hemoglobīnu (piemēram, ar dzelzs deficīta anēmiju)..

Tāpat kā jebkura instrumentāla pētījuma gadījumā mielogrammas atsauces vērtības (normas) var atšķirties atkarībā no laboratorijas un izmantotajām ierīcēm..

Mielogrammas pazīmes leikēmijā.

Leikēmiskais klons, aktīvi sadaloties, izjauc normālu asinsradi (asins šūnu veidošanos un nobriešanu). Patoloģiskās šūnas ražo vielas, kas nomāc citu hematopoētisko mikrobu reprodukciju un diferenciāciju. Atbildību pastiprinošs faktors ir tas, ka šīs šūnas “uztver” visus resursus, un ķermeņa rezerves vienkārši nav pietiekamas normālas formas elementiem. Tāpēc ar jebkuru leikēmiju kaulu smadzenēs dominē audzēja šūnas, kuras ir atkarīgas no leikēmijas veida, un citu asinsrades baktēriju šūnas atradīsies daudz mazākā daudzumā nekā parasti. Akūtas leikēmijas gadījumā galvenais diagnostikas kritērijs ir 25% vai vairāk domnas šūnas. Hroniskas leikēmijas gadījumā blastu skaits paliek normālā diapazonā vai nedaudz palielinājies, dažādās nobriešanas stadijās krasi palielinās skartā asna šūnu skaits. Piemēram, hroniskas limfoleikozes gadījumā palielinās limfocītu skaits, mieloīdas leikēmijas gadījumā - promielocīti, mielocīti un mielokariocīti utt..

Gan akūtas, gan hroniskas leikēmijas gadījumā palielinātu patoloģisko šūnu augšanu papildina eritrocītu un trombocītu skaita samazināšanās visos nobriešanas posmos.

Ja mielogrammā ir redzamas leikēmijas pazīmes, kaulu smadzeņu punktācijā veic papildu imūnhistoķīmiskos, citoķīmiskos un genotipiskos pētījumus - tie ir nepieciešami, lai noteiktu audzēja klona mutācijas raksturīgās iezīmes. Tas ir svarīgi, izvēloties ārstēšanas shēmu konkrētam pacientam..

Kaulu smadzeņu analīze, kā tiek ņemts

Kad ārsts sāk ārstēt pacientu ar aizdomām par limfomu vai citu asins slimību, viņam jāsaprot pacienta ļoti svarīgā orgāna, kurā notiek hematopoēze, stāvoklis - kaulu smadzenes. Šim nolūkam tiek veiktas īpašas analīzes, par kurām mēs centīsimies pastāstīt sīkāk..

Medicīnas terminoloģijā vārds "smadzenes" vai "medulla" attiecas uz orgāna vai audu iekšpusi, kas atšķiras no tā ārpuses. Piemēram, smadzenes atrodas galvaskausa iekšpusē, muguras smadzenes atrodas skriemeļu kanālā. Kauls arī nav viendabīga blīva viela. Uz virsmas atrodas blīvāks, cietāks slānis, un kaula iekšpusē ir sūklis ar mazākām vai lielākām šūnām. Struktūra ir atkarīga no tā, kāda veida darbu tā veic ķermenī. Kaula iekšpusē, proti, šajās šūnās, atrodas kaulu smadzenes, kur to daba labi aizsargā no ārējās pasaules briesmām. Kaulu smadzenes izskatās kā normālas asinis, bet mikroskopā var redzēt, ka tās sastāv no mātes (cilmes) un nogatavināšanas šūnām, kā arī no mikrovides šūnām. Veselam pieaugušajam kaulu smadzeņu tilpums ir aptuveni 3-4 litri. Smadzeņu biezajos kaulos ir vairāk, plānākajos - mazāk.

Kaulu iekšienē daba ir radījusi patiesi "siltumnīcefekta" apstākļus šūnām, tāpēc arī kaitīgās (patoloģiskās) šūnas mēdz ieņemt "siltu vietu", tāpēc kaulu smadzeņu izmeklēšana bieži ir vissvarīgākā diagnozes noteikšanai un tāpēc arī pareizai ārstēšanai.

Veicot analīzes kaulu smadzenēs, kā arī ņemot no ķermeņa jebkuru citu materiālu, tiek izmantoti maksimālā labuma, drošības un nesāpīguma principi. Viņi to ir darījuši gadu desmitiem ilgi, tāpēc metodes ir ticami izstrādātas. Visbiežāk izmanto aspirācijas biopsiju un kaulu smadzeņu trefīna biopsiju.

Kaulu smadzeņu aspirācijas biopsija

Šī procedūra ir nepieciešama, lai analīžu veikšanai iegūtu pilienu kaulu smadzenēs. Šis piliens ļauj ātri un precīzi saprast, kas notiek ar asinsradi, kāpēc kaut kas nogāja greizi, vai kaulu smadzenēs ir “kaitīgas” šūnas un kādas tās ir. Tūlīt mēs sacīsim, ka ar šo un citām analīzēm kaulu smadzeņu daudzums tiek atjaunots ļoti ātri un ķermenis netiek cietis.

Aspirācijas biopsija tiek veikta šādi. Ārsts un pacients izlemj, vai ņemt kaulu smadzenes no krūšu kaula vai no aizmugures. Ja izvēlaties pirmo variantu, tad ar spirtu berzējiet ādu virs krūšu kaula augšējās trešdaļas, anestēzējiet mīkstos audus ar novokaīnu un ar speciālu adatu un šļirci paņemiet 0,5 mililitrus kaulu smadzenes. Ja izvēlaties otro variantu, tad uz gūžas un jostas rajona robežas, atkāpjoties no mugurkaula uz sāniem par 10 cm, apstrādājiet ādu ar spirtu un anestēzējiet mīkstos audus. Tad ar speciālu adatu analīzei viņi ņem pusmilitru kaulu smadzenes. Visa procedūra no brīža, kad ādu berzē ar spirtu līdz beigām pieredzējušajās rokās, prasa mazāk nekā minūti. Gan pirms, gan pēc tā jūs varat tūlīt ēst, dzert, mazgāties, īsi sakot, doties ikdienas aktivitātēs.

Saņemot pilienu kaulu smadzenēs, jūs varat:

  • šūnu sastāva izpēte;
  • audzēju un cilmes šūnu gēnu un hromosomu izpēte;
  • šūnu plūsmas citometrija;
  • molekulārā ģenētiskā izpēte.
Kaulu smadzeņu trepanobiopsija

Medicīnas valodā vārds "biopsija" attiecas uz jebkura orgāna šķidras daļas vai gabala ņemšanu pārbaudei, un "kaulu smadzeņu trepanobiopsija" nozīmē plānas kaula kolonnas ņemšanu ar smadzenēm iekšpusē asinsrades šūnu, to mijiedarbības ar apkārtējām šūnām un kaulu struktūras izmaiņu visaptverošai analīzei. Kaulu smadzeņu trefīna biopsija ļauj noteikt audzēja šūnas, kā arī redzēt dažādu slimību raksturīgās iezīmes. Šis pētījums tiek izmantots, lai noskaidrotu slimības pakāpi, un dažreiz tikai šī analīze ļauj pareizi noteikt diagnozi.

Parastā medicīnas darbā kaulu smadzeņu trefīna biopsija tiek veikta ļoti reti, un tikai daži cilvēki zina, kas tas ir. Tāpēc mēs īsi aprakstīsim, kā tas tiek darīts. Uzreiz teiksim, ka analīžu vākšanas laikā nav nekādu pieskārienu nevienam nervam, skriemelim, muguras smadzenēm. Procedūra ir diezgan vienkārša, un to var veikt ambulatori, taču tas jādara ārstam. Pacients var sēdēt vai apgulties atkarībā no viņa vēlmes un ārsta prasmēm.

Mēs norādām uz ķermeņa punktiem, no kuriem materiāls tiek ņemts. Uz glutes un jostas daļas robežas, atkāpjoties 10 cm attālumā no mugurkaula uz sāniem, ārsts atrod vietas, kur vistuvākie cilvēka kauli - iegurņa ilumija - atrodas ļoti tuvu ādas virsmai. Ārsts noslauka ādu ar spirtu, anestē mīkstos audus ar plānu adatu un ņem materiālu ar speciālu adatu. Visa procedūra no brīža, kad ādu berzē ar spirtu, līdz nelielas kaulu audu kolonnas iegūšanai (viena līdz divu cm garumā) pieredzējušās rokās prasa trīs līdz četras minūtes. Gan pirms, gan pēc tā jūs varat tūlīt ēst, dzert, mazgāties, vārdu sakot, doties ikdienas aktivitātēs. Paņemtā kaula vietā strauji aug jauni kaulu audi. Iegūtais materiāls tiek nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai. Ja nepieciešams, veiciet padziļinātu imūnhistoķīmisko pētījumu.

Pilsētā ir maz laboratoriju, kas var profesionāli analizēt iegūto materiālu. Turklāt pati analīzes tehnika ir ļoti darbietilpīga, tāpēc atbildes sagatavošana prasa vismaz divas nedēļas..

Šūnu sastāva izpēte (mielogramma)

Kaulu smadzeņu piliens tiek kārtīgi sadalīts pa stikla gabalu, iekrāsots ar speciālām krāsām un nosūtīts uz laboratoriju. Parasti mikroskopiskā analīze un ziņojuma rakstīšana notiek 1-2 dienu laikā. Šī metode ir viena no tehniski visvienkāršākajām, taču pilsētā ir ļoti maz citologu, kuri spēj pareizi novērtēt mikroskopā redzamo..

Citoģenētiskā izpēte

Citoģenētiskie pētījumi atklāj slimību hromosomu līmenī.

Skolā, bioloģijas stundās, mēs pētījām, ka visa informācija par cilvēku viņa gēnos ir šifrēta. Šie gēni tiek samontēti īpašās ķēdēs, kas ir paslēptas šūnas kodolā. Gēnu ķēdes sauc par “hromosomām”. Šūnu dalīšanas laikā var veikt hromosomu citoģenētisko analīzi. Analīze ir iespējama tikai aktīvi daloties šūnās - cilmes un audzēja. Dažām slimībām ir raksturīgi hromosomu pārrāvumi, ko var redzēt mikroskopā, un to noteikšana ir atslēga diagnozei, ārstēšanai un ārstēšanas rezultātu prognozēšanai. Analīzei ņem apmēram divus mililitrus kaulu smadzenes. Citoģenētiskā izpēte ir ļoti sarežģīts, darbietilpīgs bizness, kam nepieciešams dārgs aprīkojums, dārgas īpašas ķīmiskas un bioloģiskas vielas (reaģenti), augsti kvalificētu laboratorijas tehniķu un citoģenētiskā ārsta darbs. Šādi pētījumi ir iespējami tikai dažās specializētās slimnīcās un pētniecības centros. Atzinuma analīze un rakstīšana prasa apmēram 3-4 dienas.

Molekulāro ģenētisko pētījumu metodes (PCR un FISH)

Kā jau minēts, cilvēka ķermenī, tāpat kā jebkurā dzīvā būtnē, visa informācija ir kodēta gēnos. Visiem cilvēkiem ir līdzīgi gēni (piemēram, tie, kas norāda, ka mums ir viena galva un četras ekstremitātes), un ir atšķirīgi, unikāli (piemēram, tie, kas norāda acu krāsu, ādas toni, balsi). Dažām slimībām ir konstatētas tipiskas gēnu izmaiņas (mutācijas), kas izraisa, "sāk" slimību, un tipiskas gēnu izmaiņas, kas pavada slimību. Lai tos atrastu un izrakstītu nepieciešamo ārstēšanu, nepieciešams viens vai divi mililitri slima cilvēka kaulu smadzenēs. Dažos gadījumos pietiek ar asinīm.

Zinātnieki ir izveidojuši īpašus reaģentus - fermentu olbaltumvielas, kas paši atrod vēlamo gēnu pētāmajā šķidrumā un no tā izgatavo daudzas kopijas, kuras ir viegli nosakāmas. Šo metodi sauc par polimerāzes ķēdes reakciju (PCR). Ar PCR palīdzību var noteikt jebkuru gēnu, gan audzēju, gan infekciozu, pat ja audzēja šūnas slimā organisma ķermenī ir nenozīmīgā daudzumā. Metode ir ļoti precīza, viegli lietojama, taču tai ir nepieciešams arī ārkārtīgi dārgs aprīkojums (aprīkojums, reaģenti) un speciālistu darbs. Atbilde tiek sniegta 1-2 dienu laikā pēc analīzes.

Dažus gēnus ir ļoti grūti identificēt pēc polimerāzes ķēdes reakcijas, pēc tam FISH metode nonāk glābšanā. FISH metodē tiek izmantotas jau rūpnīcā izgatavotas, gaišas, lielas molekulas, kas noregulētas uz gēniem, kuri jāidentificē. Šīs molekulas tiek sajauktas ar pacienta asinīm, un pēc tam laboratorijas diagnostikas ārsts nosaka rezultātu pēc mirdzuma rakstura. Metode ir ļoti precīza, taču tai ir savas piemērošanas grūtības, un tai ir nepieciešams ļoti dārgs aprīkojums (aprīkojums, reaģenti) un augsti kvalificētu speciālistu darbs. Atbilde tiek sniegta 1-2 dienu laikā pēc analīzes.

Plūsmas citometrija

Lai labāk izprastu šo metodi, salīdziniet būru ar kivi. Šūnu virsma ir ļoti līdzīga šo augļu matainajai ādai. Šūnas mati ir receptoru molekulas, kuras šūnas savstarpēji sazinās. Pēc šo matu molekulu kopas ir iespējams precīzi izdalīt līdzīgas no daudzām šūnām, tāpat kā apģērba veidā var noteikt cilvēka nodarbošanos. Audzējs ir tieši tādu pašu šūnu kopums ar vienādu matu receptoru komplektu, kas ir līdzīgi viens otram, piemēram, ienaidnieka armijas karavīri formastērpā. Izmantojot īpašas krāsas, jūs varat atlasīt identisku šūnu grupu un precīzi pateikt, kāds audzējs tas ir, kas nozīmē, ka jūs varat izvēlēties pareizo ārstēšanu un paredzēt tā rezultātu.

Kā tiek veikta plūsmas citometrija? Iedomājieties, ka jūs ar suku varat viegli krāsot katru kivi no matiem savā krāsā. Uzdevums ir fantastiski grūts. Neskatoties uz to, citometrijas ārsti tiek galā ar šo uzdevumu, kuru ierīces dažās minūtēs var automātiski krāsot un novērtēt desmitiem virsmas molekulu simtiem tūkstošu šūnu, atrast un iezīmēt slimās šūnas. Turklāt šī metode ļauj pārbaudīt jebkura šķidruma šūnas: asinis, kaulu smadzenes, pleiras šķidrumu utt. Plūsmas citometrija ir neaizstājama leikēmijas un daudzu citu asins slimību diagnostikā, kad nepieciešams ātri un precīzi diagnosticēt.

Plūsmas citometrija ir ļoti sarežģīts bizness, kam nepieciešams dārgs aprīkojums un ļoti kvalificēta speciālista darbs. Šo pārbaudi veic tikai dažās slimnīcās. Šīs tehnikas neapšaubāmais plus ir tas, ka jūs varat pārbaudīt jebkuru šķidru materiālu, ka tas ir ātrs un ārkārtīgi precīzs. Pārskata analīze un rakstīšana prasa 1-2 dienas, taču sarežģīti gadījumi var aizņemt ilgāku laiku.

Histoloģiskā izmeklēšana

Histoloģiskā izmeklēšanā patologs pārbauda materiālu šūnu līmenī. Lai to izdarītu, biopsijas laikā paņemts orgāna vai audu gabals tiek apstrādāts īpašā veidā, plānākās sekcijas tiek izgatavotas un apskatītas mikroskopā. Daudzās slimībās notiek tipiskas izmaiņas noteiktos orgānos, tāpēc dažreiz pietiek tikai ar histoloģisko analīzi, lai precīzi diagnosticētu. Ja ārsts atklāj izmaiņas, kas līdzīgas audzēju izmaiņām, tad precīzākai diagnozei ir nepieciešams veikt papildu imūnhistoķīmisko pētījumu..

Ar kaulu smadzeņu histoloģiskās izmeklēšanas palīdzību var atbildēt uz daudziem jautājumiem. Piemēram, ar neizskaidrojamu dažu asins šūnu (trombocītu, leikocītu, eritrocītu) skaita samazināšanos, šī ir vienīgā metode, kas ar 100% varbūtību ļauj izslēgt kaulu smadzeņu bojājumus, ko izraisa limfoma vai cits audzēja process. Šī metode ļauj noskaidrot, vai hematopoēze notiek pareizi, vai tajā nav pārkāpumu. Histoloģiskā izmeklēšana ir neaizstājama, lai noteiktu kaulu smadzeņu bojājumus, piemēram, metastāzes, asins slimības, infekciju. Tā kā materiāls ilgstoši tiek apstrādāts analīzei, laiks līdz rezultāta izdošanai ir vismaz divas nedēļas.

Imūnhistoķīmiskais pētījums

Šīs metodes būtība parasti ir līdzīga plūsmas citometrijas principam. Ar īpašu krāsu un ierīču palīdzību krāso molekulas uz šūnu virsmas, un patologs pārbauda rezultātu. Atšķirības ir tādas, ka šajā situācijā tiek pārbaudīta nevis šķidrā daļa, bet gan cietie audu un orgānu gabali, kas ņemti biopsijas laikā. Šī metode ir arī augsto tehnoloģiju, dārga un prasa augstas klases speciālista darbu. Tikai daži ārstēšanas centri ir spējīgi veikt šo pētījumu ar augstu kvalitāti.

Kaulu smadzeņu punkcija: norādes un procedūras iezīmes

Krūšu kurvja punkcijas procedūra (tas ir nosaukums manipulācijām, kas tiek veiktas ar krūšu kaulu) ir diezgan vienkārša. Bet, neskatoties uz to, tas rada daudz cilvēku bailes un jautājumus..

Indikācijas un kontrindikācijas

Kāpēc tiek veikta kaulu smadzeņu punkcija? Pateicoties šim pētījumam, ārsts var noteikt tiešās bāzes stāvokli, kurā tiek ražotas visas asins šūnas. Tas, savukārt, ļauj precīzāk noteikt diagnozi un veikt racionālu terapiju..

Punkcija pacientiem ir indicēta šādos gadījumos:

  • ja asins analīzē ir novirzes;
  • ar hematoloģiskām slimībām raksturīgu simptomu parādīšanos - limfmezglu palielināšanos, drudzi, pēkšņu svara zudumu, privātu saaukstēšanos utt.;
  • pārbaudīt ārstēšanas efektivitāti pacientiem, kuri saņem ķīmijterapiju vai kaulu smadzeņu transplantāciju;
  • pirms kaulu smadzeņu transplantācijas nākamajiem šīs biomateriālas donoriem.

Ir kontrindicēts veikt punkciju pacientiem, kuri cieš no smagas hemorāģiskās diatēzes formas. Turklāt nav vēlams šo pētījumu veikt akūtos nervu un sirds un asinsvadu sistēmu darbības traucējumos, smagā cukura diabēta gadījumā. Iekaisuma process uz ādas var kļūt par šķērsli krūšu kaula vai cita kaula diagnostiskai punkcijai..

Kā izskatās punkcijas adata?

Kaulu smadzeņu punkcija tiek veikta ar speciālu vienreiz lietojamu adatu, kurai ir regulējama atdure. Tas neļauj ievadīt rīku dziļāk par norādītajiem parametriem. Adatas vidū ir stienis (stienis), kas novērš tā lūmena aizsprostojumu.

Kaulu caurduršanas instrumenti ir dažādās konfigurācijās: pieaugušajiem, bērniem, paraugu ņemšanai no krūšu kaula vai jostas daļas. Turklāt adatu parametri arī atšķiras - biezums, maksimālais garums. Katram pacientam tiek izvēlēta vispiemērotākā iespēja.

Apmācība

Gatavošanās punkcijai, lai iegūtu kaulu smadzenes, parasti ietver:

  • pārbaude (ārstus īpaši interesē hemostāzes sistēmas stāvoklis);
  • jutības testi pret izmantojamo anestēzijas līdzekli;
  • asins recēšanu samazinošu zāļu lietošanas pārtraukšana (kā noteicis ārsts);
  • higiēnas procedūras pētījuma dienā - duša, matu noņemšana punkcijas vietā.

Procedūra

Kaulu smadzeņu punkcija tiek veikta slimnīcā un poliklīnikā. Pirms procedūras pacientam vajadzētu izģērbties līdz jostasvietai un gulēt uz dīvāna. Pirms materiāla ņemšanas audus ap punkcijas vietu (gar ķermeņa viduslīniju 2-3 ribu līmenī) apstrādā ar antiseptisku līdzekli un anestēzē ar anestēzijas šķīdumu.

Vispirms viegli caurdurt mīkstos audus, pēc tam ar rotācijas kustībām, nedaudz nospiežot, ievietojiet adatu krūšu kaula biezumā vai citā vietā. Pēc tam no adatas izņem serdi un uzliek šļirci. Izvelkot šļirces virzuli no krūšu kaula, tiek paņemts apmēram 1 ml kaulu smadzeņu. Pēc tam adata ar šļirci tiek noņemta, un punkcijas vieta ir noslēgta ar sterilu pārsēju.

Kas notiek pēc procedūras?

Pēc procedūras pacientam jāpaliek medicīnas iestādē vēl 20-30 minūtes. Ja pēc šī laika nekas negaidīts nav noticis (asiņošana, veselības pasliktināšanās utt.), Varat doties mājās, vēlams, kopā ar radiniekiem. Mājās jums jāievēro ārsta ieteikumi - nepieslapiniet punkcijas vietu un apstrādājiet to ar antiseptiķiem.

Materiālu izpēte

Kaulu smadzeņu parauga ņemšana ir tikai pirmais diagnozes posms. Tālāk ir jāizmeklē materiāls. Šim nolūkam izmanto šādus paņēmienus:

  • mikroskopija (kaulu smadzeņu audu izpēte mikroskopā, saskaitot katra tipa šūnu skaitu);
  • histoķīmiskā analīze (savāktā materiāla ķīmisko īpašību izpēte);
  • imūnfenotipēšana (kaulu smadzeņu šūnu tipēšana ar olbaltumvielu molekulām uz to virsmas);
  • citoģenētiski testi (kaulu smadzeņu šūnu hromosomu komplekta izpēte).

Ko parāda kaulu smadzeņu punkcija? Balstoties uz veikto pētījumu rezultātiem, ārsts var izlemt, vai pastāv ļaundabīgs process. Ja tā, kāda veida leikēmija vai cits vēzis tiek diagnosticēts pacientam. Turklāt punkcija var parādīt, vai attēls pēc kaulu smadzenēm ir mainījies..

Iespējamās komplikācijas

Kaulu smadzeņu punkcijai var būt šādas sekas:

  • audu infekcija;
  • krūšu kaula punkcija ar orgānu bojājumiem aiz tā;
  • asiņošana.

Šīs komplikācijas ir reti. Ja procedūru veic pieredzējis speciālists, nevajadzētu būt problēmām. Vienīgais, kas var parādīties pat ar pareizu paņēmienu visu manipulāciju veikšanai, ir vietēja alerģiska reakcija uz piemērotajiem anestēzijas līdzekļiem un antiseptiķiem..

Priekšrocības un trūkumi

Kaulu smadzeņu audu punkcijai ir viena liela priekšrocība - tā ir spēja tieši pārbaudīt kaulu smadzenes, lai noteiktu ļaundabīgu transformāciju. Pētījuma rezultātā ārsts saņem informāciju, kas ir ļoti svarīga pareizas diagnozes noteikšanai. Turklāt punkcijai nav nepieciešama īpaša sagatavošanās, un nepieciešamības gadījumā to var atkārtot..

Galvenais aplūkotā pētījuma trūkums ir nepatīkamība pašas procedūras pacientam.

Kurš ārsts veic kaulu smadzeņu punkciju?

Kaulu smadzeņu punkciju min hematologi un onkologi. Terapeiti neveic šādas tikšanās, ņemot vērā pētījuma šauro specifiku. Procedūru veic speciāli apmācītas medmāsas.

Vai tas sāp?

Krūšu kaula vai cita kaula punkcija ir nepatīkama procedūra, tāpēc to visbiežāk veic ar vietējo anestēziju. Pacienti izjūt īpašu diskomfortu, kad materiālu iesūc šļircē. Bet tas viss ir panesams.

Kaulu smadzeņu punkcija ir pētījums, kas var noteikt asins vēzi un ar augstu precizitāti noteikt leikēmijas veidu. Ja procedūru veic pieredzējis speciālists, viss iet ātri un bez komplikācijām. Medicīnā šai diagnostikas metodei nav alternatīvas.

Kaulu smadzeņu mielogramma

Kaulu smadzenes (BM) ir vissvarīgākie cilvēka ķermeņa asinsrades (mieloīdie) audi. Tajā cilmes šūnas vairojas un nobriest - visu asins šūnu prekursoru šūnas: eritrocīti, leikocīti, trombocīti. Tie ir galvenā kaulu smadzeņu sastāvdaļa. Kaulu smadzenes ir atrodamas visos cilvēka ķermeņa kaulos. Kauliem ir poraina struktūra, ko blīvi iekļūst caurlaidīgos traukos, kuros jaunie asins šūnas viegli iekļūst.

Pastāv divu veidu CM: sarkana un dzeltena. CM masa ir aptuveni 4,6% no cilvēka kopējā svara. Turklāt tā sarkanā un dzeltenā tipa svars kaulos ir aptuveni vienāds. Sarkanā kaulu smadzenes atrodas iegurņa kaulos, plakanos kaulos, cauruļveida kaulu galos un skriemeļos. Tieši tajā notiek asinsrades procesi..

Dzeltenais tips ir lokalizēts cauruļveida kaulu dobumos un ir taukaudi, kas kalpo par rezervi sarkanā tipa BM. Jaunu asins šūnu akūta trūkuma apstākļos dzeltenās smadzenes pārvēršas sarkanā krāsā, un tajā sākas hematopoēze..

Mielogramma ir intravitāla kvalitatīva un kvantitatīva kaulu smadzeņu audu un šūnu sastāva pētījumu rezultāts. Termins cēlies no grieķu izcelsmes vārdiem un burtiski tulko kā “kaulu smadzeņu reģistrēšana”. Atšifrējot uztriepes vai punkcijas CM izmeklēšanas rezultātus, tiek sastādīta tabula, kas parāda dažādu šūnu procentuālo daudzumu.

Atšķirībā no asinīm, no kurām viegli var ņemt paraugus analīzei no perifērajiem traukiem, CM nav pieejams vienkāršai paraugu ņemšanai. Lai veiktu savu pētījumu, ir nepieciešams veikt punkciju vai kaulu biopsiju. Hematologam šīs manipulācijas nav grūti, taču tam nepieciešami īpaši instrumenti un atbilstoša ārsta kvalifikācija, tāpēc parastās klīniskajās laboratorijās tā netiek veikta..

Biomateriāla uzņemšana

Mielogrammas veikšanai nepieciešama sarkana CM. Paraugu var iegūt ar krūšu kaula punkciju (krūšu kurvja punkciju), iliasa biopsiju (trepanobiopsija), kalcaneusu, augšstilbu vai stilba kaulu..

Pirmās divas procedūras hematoloģijā visbiežāk izmanto, lai savāktu biomateriāla paraugu. Trepanobiopsija ļauj iegūt lielu biomateriāla daudzumu pētījumiem. CM paraugu ņemšana no papēža un citiem kāju kauliem tiek izmantota jaundzimušajiem un maziem bērniem.

Indikācijas un kontrindikācijas

CM pētījuma mērķis ir identificēt asinsrades traucējumus. Mielogrammas pārbaude ir paredzēta:

  • anēmijas (izņemot dzelzs deficītu) un citopēnijas;
  • nepamatots ESR pieaugums vispārējā asins analīzē;
  • akūta un hroniska leikēmija;
  • eritremija;
  • mieloma;
  • limfogranulomatoze un ne-Hodžkina limfomas;
  • kaulu ļaundabīgo audzēju metastāzes;
  • iedzimtas slimības (Nīmana-Pika, Gošē, Urbaha-Vites slimības);
  • nezināmas izcelsmes splenomegālija.

Kaulu smadzeņu punkcija tiek veikta, lai noteiktu leikēmijas stadiju un fāzi, to diferenciāldiagnozi ar leukemoīdām reakcijām. Mielogrammas pārbaude ir indicēta, lai noteiktu donora un saņēmēja kaulu smadzeņu histokompatibilitāti.

Sternālā punkcija vai trepanobiopsija ir kontrindicēta pacientiem ar akūtu miokarda infarktu, insultu, stenokardijas lēkmes laikā, nosmakšanu, hipertensīvu krīzi.

Sagatavošanās procedūrai

KM uzņemšanas procedūra ir izplatīta hematoloģijā. Īpaša pacienta sagatavošana krūšu kurvja punkcijai vai trepanobiopsijai nav nepieciešama.

Sagatavošanās manipulācijām maz atšķiras no sagatavošanās citām minimāli invazīvām procedūrām:

  • pirms manipulācijām pacients jāpārbauda (pilnīga asins analīze, koagulogramma);
  • dažās dienās tiek atcelti antikoagulanti un antiagreganti, kā arī visi citi medikamenti, izņemot dzīvībai svarīgos.
  • vairākas stundas pacientam nevajadzētu ēst un dzert (ja procedūra paredzēta pēcpusdienā, pacientam no rīta vajadzīgas vieglas brokastis);
  • 2 stundas pirms manipulācijām jums jāiztukšo zarnas, un tieši pirms tās - urīnpūslis;
  • ja turpmākās ādas punkcijas vietā ir matiņi, tie tiek noskūti.

Nepieciešams paziņot ārstam par jebkādas alerģijas klātbūtni pētāmajā subjektā, īpaši, ja tā ir alerģiska reakcija uz vietējiem anestēzijas līdzekļiem.

Biomateriālu paraugu ņemšanas dienā pacientam nedrīkst noteikt citas procedūras un ķirurģiskas iejaukšanās. Ar izteiktu baiļu sajūtu pacientam pusstundu pirms procedūras jālieto sedatīvi līdzekļi, par kuriem jāpaziņo ārstam. Sternāla punkcija un trepanobiopsija nav patīkamas manipulācijas, taču ir arī grūti tos attiecināt uz sāpīgām..

Ādas un perioste punkcijas vietu apstrādā ar vietējo anestēzijas līdzekli, tāpēc šajā vietā nav sāpju.

Tieši pirms procedūras no pacienta tiek saņemta informēta piekrišana manipulācijām: viņi izskaidro procedūras gaitu, kā arī iespējamās komplikācijas pēc tās. Ja punkcija jāveic nepilngadīgajiem, viņu vecāku vai citu likumīgo pārstāvju informēta piekrišana tiek saņemta..

Kaulu smadzeņu punkcija

Pacients tiek novietots uz dīvāna: ar krūšu kurvja punkciju - aizmugurē (starp lāpstiņām tiek ievietots veltnis), ar trepanobiopsiju - labajā pusē vai kuņģī. Punkcijas vietu apstrādā ar joda spirta šķīdumu un anestēziju veic, izmantojot vietējās anestēzijas zāles.

Lai veiktu manipulācijas, nepieciešami speciāli instrumenti: Kassirska adata (krūšu kurvja punkcijai) vai trokara adata ar ieliktni (trepanobiopsijai). Trokara brīvajā galā ir iegriezumi, kas spēlē sava veida "griezēja" lomu. Ar šī "griezēja" palīdzību kaula ārējais slānis tiek "urbts cauri", griežot kustības.

Starp trešo un ceturto ribu gar viduslīniju ievieto krustveida punkcijas adatu. Ādas un ilumijas punkcija trepanobiopsijas laikā tiek veikta kaulu grēdas lokalizācijas zonā, bieži pa kreisi no mugurkaula: tas ārstam atvieglo manipulācijas.

Maziem bērniem krūšu kauls ir pārāk plāns un mīksts, tāpēc ir iespējama caurduršana, kas ir nelabvēlīga komplikācija. Šī iemesla dēļ kaulu smadzeņu paraugu ņem no augšstilba kaula vai stilba kaula bērniem un no papēža kaula jaundzimušajiem. Kaulus, kas nav krūšu kauls, izvēlas arī biopsijai vecāka gadagājuma cilvēkiem ar smagu osteoporozi un tiem, kuri ilgstoši lieto kortikosteroīdus (krūšu kaula lūzuma riska dēļ).

Paņemto punkciju (biopsiju) noņem no adatas un ievieto stikla priekšmetstikliņā (citoloģiskai izmeklēšanai) vai flakonā ar formalīnu (histoloģiskai izmeklēšanai). Lai novērstu kaula smadzeņu šķidrās daļas koagulāciju priekšmetstikliņā, punkcijai pievieno fiksatorus.

Paņemtā biopsijas parauga lielumam būtu jāļauj iegūt sekcijas pētījumiem, kuru laukums ir vismaz 2 × 20 mm vai 3 × 15. Punkcijas laikā (biopsija) ir ļoti svarīgi izņemt kaulu smadzenes no kaulu smadzeņu dobuma. Ja lielu daļu preparāta aizņem periosteum vai subkortikālās kaulu smadzeņu šūnas, pilnvērtīga histoloģiskā izmeklēšana netiks veikta: secinājuma izdarīšanai nepieciešams apskatīt 5 vai vairāk kaulu smadzeņu šūnas.

Pēc biomateriāla ņemšanas adatu noņem no kaula, punkcijas vietu apstrādā ar antiseptisku līdzekli, uzliek sterilu salveti un aizzīmogo ar apmetumu.

Iespējamās komplikācijas

Kaulu smadzeņu aspirāta (biopsijas) ņemšana tiek uzskatīta par drošu procedūru. Ja to veic pieredzējis ārsts un ievērojot visus noteikumus, komplikācijas pēc tā rodas ļoti reti. Šīs retās sekas ir:

  • infekcija punkcijas vietā;
  • asiņošana;
  • caur krūšu kaula punkciju vai lūzumu;
  • ģībonis un šoks histēriskiem pacientiem.

Lai izvairītos no iespējamām sekām, ārstam stingri jāievēro visi procedūras posmi, un pirms tā - jāveic konfidenciāla saruna ar pacientu.

Atveseļošanās pēc manipulācijām

Pati procedūra ilgst ne vairāk kā 15 minūtes. Pēc paraugu ņemšanas pacients stundu atrodas medicīniskā uzraudzībā: tiek kontrolēts pulss, asinsspiediens, temperatūra. Ja stundas laikā komplikācijas netiek atrastas, pacientam ir atļauts doties mājās. Sāpīgu sajūtu gadījumā pacienti var lietot sāpju zāles.

Tā kā pēc procedūras ir iespējams reibonis un ģībonis, izmeklētajiem pacientiem šajā dienā ir aizliegts vadīt automašīnu. Asiņošanas risks no ādas punkcijas vietas ir iemesls smagas darba, sporta vai alkohola lietošanas aizliegšanai vairākas dienas pēc procedūras..

Lai novērstu ādas punkcijas vietas inficēšanos, savlaicīgi jāmaina salvetes un jāapstrādā brūce ar antiseptiķiem. Līdz brūce sadzīst, aizliegts apmeklēt sabiedriskos baseinus, saunas, peldēties upē.

Citoloģiskā un histoloģiskā izmeklēšana

Kaulu smadzeņu uztriepes sagatavo tūlīt pēc punkcijas. Biopsijas paraugs histoloģiskai izmeklēšanai tiek saglabāts īpašos šķīdumos. Laboratorijā histoloģiskās sekcijas sagatavo no biopsijas, iekrāso un novērtē. Tajā pašā laikā viņi mēģina sagatavot pēc iespējas vairāk KM mikropreparātu, īpaši hipoplastiskos procesos, kad ņemtajos paraugos ir ļoti slikti šūnu elementi. Citoloģisko izmeklēšanu veic paraugu ņemšanas dienā, histoloģija ilgst līdz 10 dienām.

Novērtējot mielogrammas citoloģisko izmeklēšanu:

  • dažādu veidu šūnu skaits un attiecība;
  • šūnu elementu formas, lieluma un struktūras patoloģiskas izmaiņas;
  • hematopoēzes veids;
  • citoze;
  • kaulu smadzeņu indeksi;
  • īpašu šūnu klātbūtne.

Citoloģiskā pētījuma rezultātam ir trīs kolonnu tabula: pirmajā ir šūnu elementu nosaukumi, otrajā ir CM paraugos noteiktie rādītāji, bet trešajā ir atsauces (normāli) kvantitatīvie vai procentuālie rādītāji..

Normāla mielogramma

Vesela cilvēka kaulu smadzeņu paraugs satur ne vairāk kā 2% stromas šūnu: fibro- un osteoblasti, adipocīti, endotēlija šūnas. Starp parenhīmas šūnu elementiem atrodamas nediferencētas cilmes, sprādzienbīstamas (jaunas) un nobriedušas šūnas. Sprādzienu skaits nepārsniedz 1,7%.

BM ir atrasti pieci šūnu paveidi:

  1. Eritroīds (pārstāv eritroblasti, pronormocīti, normocīti, retikulocīti un eritrocīti).
  2. Trombocīti (tas ietver megakarioblastus, promegakariocītus, megakariocītus un trombocītus).
  3. Granulocīti (ko pārstāv mieloblasti, promielocīti, mielocīti, metamielocīti, stab un segmentēti neitrofīli, bazofīli un eozinofīli).
  4. Limfoīds (tas ietver limfoblastus, prolimocītus un limfocītus).
  5. Monocīti (sastāv no monoblastiem, pronormocītiem un monocītiem).

Dažādu asnu šūnām ir savas struktūras pazīmes un īpašības, piemēram, jutība pret skābēm, sārmiem vai citiem ķīmiskiem savienojumiem. Šīs atšķirīgās iezīmes tiek izmantotas CM paraugu izpētē, izmantojot dažādas krāsvielas uztriepes un griezumu apstrādei..

Papildus CM citoloģiskajam sastāvam ir svarīgs arī to nobriešanas ātrums. To nosaka, nosakot attiecības (indeksus) starp nogatavinātām un nobriedušām šūnām:

  • neitrofilu nogatavināšanas indekss (normāls - 0,6-0,8);
  • eritroblastu nogatavināšanas indekss (norma - 0,8-0,9);
  • balto un sarkano asnu šūnu attiecība (norma - 3-4: 1).

Trepanobioptata pētījumā tiek noteikta arī attiecība starp BM parenhīmu, taukiem un kaulu audiem sekcijās. To attiecība tiek uzskatīta par normālu 1: 0,75: 0,45. Šo attiecību pārkāpšana norāda uz kaulu smadzeņu patoloģiju. Histoloģiskā izmeklēšana ir diagnostiski nozīmīgāka nekā citoloģiskā izmeklēšana BM hipoplāzijā, leikēmijā un vēža metastāzēs kaulos.

Patoloģiska mielogramma

Atsevišķu kaulu smadzeņu šūnu asnu skaita palielināšanās vai samazināšanās un to attiecību pārkāpums norāda uz patoloģiju. Megakariocītu skaita palielināšanās BM norāda uz vēža metastāžu klātbūtni kaulā. Akūtā leikēmijā tiek novērots domnas šūnu skaita pieaugums par 20% vai vairāk. Balto dīgļu un sarkanās krāsas attiecības palielināšanās var norādīt uz hronisku mieloleikozi, subleikēmisko mielozi vai leukemoīdām reakcijām. Blastu krīzes vai hroniskas mieloleikozes gadījumā palielinās neitrofilu nogatavināšanas indekss.

Eozinofilu skaita palielināšanās norāda uz alerģiskām reakcijām, helmintu invāzijām, onkoloģiskām slimībām, akūtu leikēmiju, limfogranulomatozi. Basofīli aug ar eritremiju, bazofīlo leikēmiju, hronisku mieloīdo leikēmiju. Limfocītu koncentrācijas palielināšanās ir raksturīga aplastiskajai anēmijai vai hroniskai limfoleikozei..

Eritroblastos palielinās anēmija un akūta eritromioze, monocītos - sepsi, tuberkulozi, leikēmiju, hronisku mieloīdo leikēmiju, plazmas šūnās - mielomā, agranulocitoze, aplastiskā anēmija.

Megakariocītu skaita samazināšanās norāda uz hipo- un aplastiskajiem autoimūnajiem procesiem, KM kavēšanu pēc staru terapijas un citostatisko līdzekļu uzņemšanu. Balto un sarkano asnu attiecība samazinās pēc bagātīgas asiņošanas, hemolīzes, ar akūtu eritromiozi un eritremiju. Eritroblastu nobriešanas indeksa pazemināšanās ir raksturīga B12 deficīta anēmijai. Eritroblastu skaits samazinās ar aplastisko anēmiju, KM sarkano šūnu aplāziju pēc radiācijas un ķīmijterapijas.

Kaulu smadzeņu paraugu ņemšanas procedūras izmaksas ar krūšu kurvja punkciju vai trepanobiopsiju, kam seko mielogramma, svārstās no 1 līdz 3 tūkstošiem rubļu. Cena ir atkarīga no īpašumtiesību formas uz specializēto laboratoriju, paraugu ņemšanas metodes un CM pētījumu apjoma (citoloģija, histoloģija).

Kaulu smadzeņu punkcija (krūšu kurvja punkcija) - pārskats

Tagad es zinu, kā jūtas vampīri, kad viņos iestrēdzis apses loms, un man bija žēl viņu) Es jums pastāstīšu, kā notiek kaulu smadzeņu punkcijas procedūra, kādas ir sekas.

Sveiki!
Atpūšamies no labiem krēmiem un skrubiem. Es jums pastāstīšu par savu pieredzi, veicot kaulu smadzeņu punkciju. Un jā, fotoattēla nebūs - pārskatā ir tikai sauss teksts, fakti un pieredze.
Stāsts būs garš, it īpaši aizmugures stāsts. Lai saprastu visus bezmaksas medicīnas priekus. Tiem, kurus neinteresē, varat ritināt pārskata vidū un tieši lasīt par procesu - kā notiek kaulu smadzeņu punkcija.

Kopā būs 3 daļas.

  • 1. Priekšnoteikumi - kam izrakstīta kaulu smadzeņu punkcija, kāpēc. Es pastāstīšu par savu personīgo pieredzi - kāpēc viņi mani iecēla. Kā un ar ko sazināties par šo procedūru.
  • 2. Faktiskā punkcija - kā tā notiek, kādas ir sajūtas.
  • 3. Rezultāti un ko ar tiem darīt.

1. Sāksim ar teoriju.

Kāda ir šī procedūra:

"Kaulu smadzeņu punkcija (vai krūšu kurvja punkcija, aspirācija, kaulu smadzeņu biopsija) ir diagnostikas metode, kas ļauj iegūt sarkano kaulu smadzeņu audu paraugu no krūšu kaula vai citu kaulu, caurdurt to ar speciālu adatu. Pēc tam iegūtos biopsijas audus izmeklē."

Īsāk sakot, audi tiek ņemti no personas ar īpašu adatu..

Visbiežāk procedūra tiek veikta krūšu kaula, muguras lejasdaļas un ilium reģionā. Bērniem punkcija tiek ņemta tikai no kaula uz papēža.

Tas neizklausās tik iebiedējoši, kā izskatās. Man bija procedūra krūšu kaula rajonā.

Kam tiek izrakstīta kaulu smadzeņu punkcija?.

Kaulu smadzeņu audu punkciju un analīzi var noteikt šādos gadījumos:

  • leikocītu skaita vai klīniskā asins analīzes pārkāpumi: smagas anēmijas formas, kas nav pakļautas standarta terapijai, palielināts hemoglobīna vai sarkano asins šūnu daudzums, leikocītu vai trombocītu līmeņa paaugstināšanās vai pazemināšanās, nespēja noteikt augsta ESR cēloņus;
  • asinsrades orgānu slimību diagnostika, ņemot vērā simptomu parādīšanos: drudzis, pietūkuši limfmezgli, svara zudums, izsitumi mutē, svīšana, tendence uz biežām infekcijas slimībām utt.;
  • uzkrāšanās slimību identificēšana, ko izraisa viena enzīma deficīts un ko pavada noteiktas vielas uzkrāšanās audos;
  • histiocitoze (makrofāgu sistēmas patoloģija);
  • ilgstošs drudzis ar aizdomām par limfomu un neiespējamība noteikt citu temperatūras paaugstināšanās cēloni;
  • no donora iegūto transplantāta audu piemērotības noteikšana pirms operācijas;
  • kaulu smadzeņu transplantācijas efektivitātes novērtējums;
  • metastāžu noteikšana kaulu smadzenēs;
  • intraosāza zāļu ievadīšana;
  • sagatavošanās ķīmijterapijai asins vēža ārstēšanai un ārstēšanas rezultātu novērtēšanai.

Saraksts ir diezgan nopietns. Īsāk sakot, cilvēki tiek nosūtīti uz šo procedūru ar smagām asins slimībām (ar aizdomām par tām). Godīgi sakot, es sevi šajā sarakstā nemaz neiekļautu. Un es domāju, ka man nepareizi tika izrakstīta kaulu smadzeņu punkcija.

Kā es iekļuvu šajā sarakstā.

7. grūtniecības mēnesī skrīninga laikā izrādījās, ka mana liesa ir palielināta. Sākumā terapeits nosūtīja veikt asins analīzes - ar testiem viss ir kārtībā, ja neņem vērā vieglu anēmiju (līdz grūtniecības beigām tas nav pārsteidzoši). Viņa ieteica apmeklēt hematologu, iedeva "vizītkarti" ar ārsta pieņemšanas stundām.

Kaulu smadzeņu punkciju parasti izraksta hematologs vai onkologs.

Šajā posmā es vēl nezināju, ka man tiks veikta punkcija. Es tikai devos pie ārsta.

Starp citu, mums ir viens hematologs visai pilsētai, neskaitot pāris privātu tirgotāju. Bet es īsti neuzticos privātajām klīnikām, tāpēc es nolēmu doties uz valsts bezmaksas klīniku. Tikšanās pie viņa notiek mēnesi iepriekš. Parasti nokļūšana uz tikšanos ir problemātiska - tikt pa tālruni nav reāli, sākumā tā ir aizņemta, bet, nonākot pie operatora, vietas nav. Un aizbraukt un pierakstīties personīgi līdz plkst. 7:30 uz otru pilsētas galu nav patīkams prieks, īpaši ņemot vērā, ka ir iespēja nākt, bet tomēr neiekļūt pie ieraksta. Man vajadzēja izmēģināt savu veiksmi (lai gan veiksme nav mana stiprā puse). Es ierados vizītes laikā, kas bija norādīta uz "vizītkartes", kuru ārsts deva - līdz pulksten 11. Kabinets ir slēgts. Tas ir savādi. Devos uzzināt reģistratūrā - izrādījās, ka saņēmu nepareizu vizītkarti, visas uzņemšanas dienas un laiki bija sajaukti. Pieņemšana šodien pulksten 13.00. Nolēma pagaidīt.

Sākās iecelšana, es pajautāju medmāsai, vai viņi varētu mani redzēt šodien bez tikšanās. Pirmkārt, es apmeklēju lekciju kursu par to, cik slikti ir ierasties bez iecelšanas, cik grūti viņiem ir uzņemt visus. Īsāk sakot, kā saka ārsts. Ārsts teica sausu "Pagaidiet". Un cik daudz, nav skaidrs. Labi, es to uzskatu par savu vainu. Gaidīja pusotru stundu, pirms viņi mani pieņēma.

Ārsts apskatīja virzienu, manus testus. Viņa teica, ka viņi tagad man kaut ko darīs - toreiz es to nesapratu. Es kaut ko vēl pajautāju, bet viņi man to īsti neizskaidroja, viņi vienkārši lika man gaidīt vēlreiz. un, kamēr es gaidu, dodieties kopēt dokumentus.

Stundu vēlāk tika izsaukts uz ārstniecības telpu.

2. Faktiskā punkcija - kā tā notiek, kādas ir sajūtas.

. Procedūru telpā nav ērti teikt - neko neteikt. Tipiska budžeta klīnika, ko es varu teikt. Operāciju galds vidū.

Man pavēlēja "novilkt jūsu drēbes līdz jostas vietai un apgulties". Es paklausīgi izpildīju prasīto. Es piegāju pie galda. Viņai tika uzlikts neliels vienreizlietojamais autiņš, kura mugura tik tikko bija piemērota (lai arī par to paldies, ka galvenais nav uz plikas virsmas).

Sēžot uz galda, viņa gaidīja manipulācijas. Viņi berzēja punkcijas vietu ar alkoholu, un prom mēs ejam.

Reiz adatas vilnis - un tas jau izkrīt manā krūšu kaula daļā. Es parasti pat neskatos asins paraugu, bet šeit es nevaru novilkt acis - kaut kas izlīst no mana krūšu kaula. Kā to atklāt. Pati darbība notiek diezgan ātri, bet es to jau pēc laika saprotu. Tajā brīdī man šķita, ka tas viss velkas mūžīgi. It īpaši, kad ārsts ar pārējiem instrumentiem pievērsās viņas galdam, izvēloties nākamo piemēroto kontracepciju, lai turpinātu..

Pēc materiāla paņemšanas un noņemšanas no manis viņi atkal iemasēja caurumu ar spirtu un uzlika pārsēju. Ieteikums - nenoņemiet un mitru dienas laikā.

Manas sajūtas netiek pārnestas - tā ir nenoteiktības sajūta, jo es jau iepriekš nezināju, ko tieši viņi darīs. Es būtu zinājis - es nebūtu uzdrošinājies to darīt droši.

Brīdī, kad adata ienāca, man šķita, ka es sāku aizrīties - tas vienlaikus bija gan sāpes, gan kaut kāds šoks. Asaras pašas izlija no acīm, patiesībā kā dzirksteles.

Kad viņi man teica, ka varu piecelties, mana galva sāka griezties un acis satumsa. Tikko pretojos. Man piedāvāja ieelpot amonjaku. Tas atviegloja. Manas kājas un rokas joprojām trīcēja.

Pēc manis meitene devās uz to pašu procedūru - viņa pat manipulāciju laikā kliedza un es priecājos, ka esmu pirmā, pretējā gadījumā es būtu no bailēm aizskrējusi mājās.

Starp citu, vēlāk lasīju, kādai jābūt kaulu smadzeņu punkcijas sagatavošanai..

Pirms kaulu smadzeņu punkcijas veikšanas ārstam jāiepazīstina pacients ar tā ieviešanas principu. Pirms izmeklēšanas pacientam ieteicams veikt asins analīzes (vispārējā un asinsreces pakāpe). Turklāt pacientam tiek uzdoti jautājumi par alerģisku reakciju klātbūtni pret zālēm, lietotām zālēm, osteoporozes klātbūtni vai iepriekšēju ķirurģisku iejaukšanos uz krūšu kaula.

Ja pacients lieto asinis atšķaidošus medikamentus (Heparīnu, Varfarīnu, Aspirīnu, Ibuprofēnu utt.), Tad ieteicams pāris dienas pirms piedāvātās procedūras pārtraukt to lietošanu. Ja nepieciešams, tiek veikts tests, vai nav alerģiskas reakcijas uz vietējo anestēzijas līdzekli, un to izmantos punkcijas atvieglošanai..

Kaulu smadzeņu punkcijas rītā pacientam jādodas dušā. Vīrietim vajadzētu noskūties matus no punkcijas vietas. 2-3 stundas pirms pētījuma pacients var ēst vieglas brokastis. Pirms procedūras veikšanas viņam vajadzētu iztukšot urīnpūsli un zarnas. Turklāt punkcijas dienā nav ieteicams veikt citus diagnostiskos pētījumus vai ķirurģiskas procedūras..

No iepriekšminētā saraksta man bija jāveic tikai asins analīzes, ultraskaņa.

Neviens man nepateica izpildes principu (iespējams, lai nenobiedētu, jā)

Faktiski nebija jautājumu par iepriekšējām operācijām, kā arī jautājums par alerģijām. Un kāda varētu būt alerģija punkcijas procesa laikā, es prātoju. Galu galā viņi tikai dezinficēja mani ar alkoholu uz vietas, kur tika veiktas manipulācijas, un tas arī viss. PAREIZI - man vajadzēja šo vietu apzīmēt. Lokāli (atvainojos par tautoloģiju). BET viņi mani izdarīja bez anestēzijas flayers.

Pēc procedūras mēs kopā ar meiteni (to, kurai bija punkcija pēc manis) devāmies uz ārsta kabinetu. Kur mums tika dots mūsu materiāls rokās ar vārdiem - mums tas jānogādā laboratorijā. Es nezinu, kur kā, bet pirmo reizi es saskāros ar faktu, ka man pašam biomateriāls ir jānogādā analīzei uz laboratoriju. Un uz otru pilsētas galu.

Par to, ka mēs neko nepieņēmām (mēs gājām ar šo meiteni) - es jau klusēju. Vienkārši nebija, ko īrēt. Laboratorija jau ir slēgta - tas bija pulksten 17:00! Man bija jāsazinās ar ārstu caur reģistru un jānoskaidro - KĀ UZGLABĀT šo lietu līdz nākamajam rītam.

Viņi teica - tikai istabas temperatūrā to nevar ievietot ledusskapī. Šī ir informācija jums, ja pēkšņi nolemjat arī savu biomateriālu atstāt mājās..

3. Rezultāti un ko ar tiem darīt.

Nu, un kaulu smadzeņu punkcijas faktiskie rezultāti. Analīze tika veikta ātri, burtiski dažu stundu laikā (ja bija asarīgi un ļoti vajadzēja lūgt laboratorijas palīgu - man vajadzēja steidzami, jo maija dienas bija priekšā, ārsts nevēlējās gaidīt, un 5. maijā - nākamajā dienā pēc analīzes veikšanas - norīkoja tikšanos)..

Viņi man sniedza savus rezultātus. Starp citu, analīze man izmaksāja 500 rubļu. Tas nerēķina manu nervu izmaksas, laiku.

Es neko īsti nesapratu, es googlēju dažus punktus un jau sapratu, ka ar mani viss ir kārtībā. reģistratūrā ārsts to apstiprināja. Bet es pārāk neiedziļinājos atkodēt.

Ļaujiet man jums atgādināt, ka sākotnēji terapeitu satrauca liesas palielināšanās. Šī analīze neskaidroja iemeslus.

Viss, ko terapeits man vēlāk teica, "labi, visticamāk, tā ir ķermeņa individuāla reakcija uz grūtniecību. Es tādu neesmu redzējis, bet ar testiem viss ir kārtībā. Pārbaudiet to pēc dzemdībām.".

Starp citu, pēc dzemdībām vēlreiz pārbaudīju liesu (tikai pirms nedēļas) - tā vēl vairāk palielinājās. Nākamais rindā atkal asins nodošana, konsultācija ar hematologu.

Rezultāts. Veids, kā procedūra man tika veikta - es nebiju apmierināts. Vai ieteikt vai nē, man nav jāizlemj. Ja ārsts izrakstījis, tad tas ir nepieciešams. Tas ir tikai tas, ka šī analīze ne vienmēr spēs parādīt esošās problēmas. Konkrēti, tas man nekādi nepalīdzēja, labi, izņemot to, ka es uzzināju, ka šajā virzienā ar manu veselību viss ir kārtībā.

Iespējams, ka šāda manipulācija kādam, piemēram, man, nešķitīs briesmīgi, bet tajā pašā brīdī es biju ļoti uzņēmīga. Lai gan, ja tā padomā, šajā laikā maz kas ir mainījies.